惠民保如何破解“死亡螺旋”困局？_环球短讯

来源：中国银行保险报 作者：房文彬

12月14日，“第二届复旦大学普惠保险与创新论坛”召开，本次论坛由复旦大学泛海国际金融学院保险创新与投资研究中心、上海市保险学会与长三角保险专家智库联合主办。论坛积极响应国家深化医疗保障制度改革精神，为构建多层次医疗保障体系建言献策。

【资料图】

论坛重磅发布《2022年城市定制型商业医疗保险(惠民保)知识图谱》(以下简称《图谱》)，全面回顾并深度总结了中国城市定制型商业医疗保险项目经验与成果。

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产品费率小幅上调

《图谱》显示，2021年5月31日至2022年12月1日，新增惠民保产品共123款，覆盖地区由26个省级行政区扩展到除西藏、新疆、香港、澳门、台湾之外的29个省级行政区。内蒙古、青海和陕西三个地区实现了惠民保零的突破，为当地居民提供了惠民保补充保障。

保险公司参与方面，呈现出多家共保比例提升的特点，由2021年的51%提升为当前的62%。保险公司类别方面，财险公司仍保持绝对领先优势，寿险公司、养老险公司和健康险公司仍有一定的布局，农险公司布局较少。

产品费率方面，《图谱》对单一定价的产品费率统计发现，2022年相较前一年产品费率总体有小幅上调。2021年产品费率更多集中在60元左右，2022年统计则发现产品费率更多集中于60—100元区间范围内，整体均值提高10元左右。

《图谱》统计发现，产品总免赔额仍集中于1万—6万元的区间。但2022年数据统计发现，总免赔额分布呈现出一定程度的拖尾现象，部分产品免赔额超过6万元。

《图谱》对惠民保产品的责任统计发现，医保内住院责任占比由2021年的92.14%下降到2022年的86.69%；医保外住院责任占比由2021年的27.14%上升到2022年的40.30%；特定高额药品责任由2021年的76.43%上升为2022年的78.33%。

医保外住院责任比例的显著提高也体现出惠民保产品经过了2年的尝试之后，更能够回应居民关切，在衔接基本医保责任的基础上更多地发挥补充保障作用。

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29省份共推263款产品

惠民保市场整体呈现渐进扩面、持续下沉、覆盖地区和人群不断扩大的趋势。《图谱》显示，截至2022年12月1日，全国共推出263款产品，覆盖29个省级行政区。

但惠民保市场同样存在地区发展不平衡的特点，主要表现为从东部沿海发达城市兴起，向中西部、二三线城市发展，经济发达地区及直辖市的参与程度更高。

当前，惠民保运营模式大多为“政府部门+保险公司+第三方平台公司”共同参与的模式。三类主体从数据支持、充分监管、产品设计、增值服务、销售支持多方面支撑惠民保的健康发展。《图谱》统计发现，明确有政府部门参与的产品约为75%；明确公布保险经纪公司的产品约为63%；明确公布健康管理公司的产品约为40%；明确公布合作药企的产品约为54%。保险公司方面，以财险公司参与最多，寿险、养老险公司次之。

惠民保产品经过了两年多的持续发展和更新迭代，有效助推了基本医疗保险改革发展，推动了多层次医疗保障体系融合发展，更多覆盖了“新市民”群体。

一是惠民保助推基本医疗保险发展改革。上海沪惠保2021版本包含25种国内特定高额药品，经过了一个周期的先行先试起到了良好效果。2021年12月，国家医保药品目录调整，将多泽润、百泽安、则乐、拓益、宜诺凯、达希纳和瑞普佳7种药品纳入目录。惠民保起到了良好的先行先试作用。

二是惠民保推动多层次医疗保障体系加速融合。惠民保产品购买方式由仅支持个人购买，逐步向开放个账划扣、个账购买方式转变，并鼓励个人为家庭成员购买。《惠民保发展模式研究》中惠民保政府参与度与参保率的关系表明，在政府深度参与的情况下，惠民保的参保率有显著提升，参保率达到50%—85%。

理赔方面，部分城市开放了电子病历理赔渠道，统一了基本医保、大病保险赔付信息，有助于推动一站式的理赔结算。

三是惠民保覆盖“新市民”群体，更多发挥社会价值。

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死亡螺旋如何破局

惠民保市场持续发展同样面临死亡螺旋如何破局、“一城多保”是否良策、多平台如何更好联动的问题。

一是死亡螺旋如何破局。

死亡螺旋是指健康险经营过程中，健康体不断退出，费率提升、进而导致次健康体退出，最终导致保障失败的恶性循环。

因此，平衡健康体获得感与既往症群体保障水平是惠民保应对死亡螺旋的重要手段。通过建立平衡可以减少健康体退出，同时维持既往症群体的保障水平，降低参保率低导致的保险资金池规模不足的风险，从而减小产品陷入死亡螺旋的可能性。

健康体方面，多维度提高健康体获得感是减少健康体退出的关键。以2012年至2021年职工医保、居民医保次均住院费用来看，其费用支出相对较低，普通疾病经医保报销后往往未达惠民保设置的免赔额，群众“获赔”感知较低。增值服务维度上，当前惠民保增值服务主要包括肿瘤类服务和药品配送服务，对于健康体感知度较低，因此需要扩展增值服务维度，打造健康体友好和有感的增值服务生态。

惠民保产品在更多纳入既往症患者的同时，也要寻求普惠与可持续的平衡。当前惠民保产品更多地由既往症不可保、既往症可保不可赔向可保折扣赔的方式转变。

在风险控制方面，惠民保针对既往症患者在承保(不可保)、理赔(可保不可赔、可保折扣赔)两端加以限制，从而降低赔付超出预期的风险。

二是“一城多保”是否良策？

《图谱》对存在“一城多保”现象的城市统计发现，东莞、北京、宁波等36个城市存在“一城多保”现象。“一城多保”为当地居民提供多种选择，实现人群类聚，改善资金池结构，但不可避免地分散了投保人群，规模效应难以实现。

三是多平台如何更好联动？

《图谱》认为，依托第三方平台资源优势，从产品销售、产品设计、理赔服务多方面优化产品服务，有助于提高产品性价比。以“苏惠保”全流程综合运营服务与产品迭代优化方案为例，可以看到2020版本到2023版本产品责任不断优化，保障范围不断扩大。

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